院内感染対策のための指針

院内感染対策のための指針

１．院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び食中毒予防・蔓延防止ならびに集団感染事例発生時の適切な対応など一心病院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２．基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。また、院内感染が発生した事例については、速やかに事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そして、患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

３．委員会、組織に関する基本的事項

院内感染対策のための組織として「院内感染対策委員会」「ＩＣＴ（　インフェクションコントロールチーム　）」を設置する。
「院内感染対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議をするとともに、医療の質も図る。委員会は毎月1回定期的に開催する。構成メンバーは、事務長、看護部長、病棟・外来看護師長、滅菌消毒部門責任者、薬剤科長、検査科技師長、放射線科技師長、栄養科長、医事課長とする。院内感染及び食中毒が発生した時、又は、発生する恐れのある場合は、委員長は直ちに臨時委員会を開催する。

４．従事者研修に関する基本方針

院内感染対策についてすべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できることが必要である。このために、全職員を対象に感染対策に関する研修会を年２回以上開催する。院内感染対策マニュアルはいつでも確認できるよう院内ＬＡＮ上で閲覧が可能とする。迅速な情報伝達が必要な内容については、院内ＬＡＮを利用した職員専用の連絡システムを併用して行う。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。検査科から出される週一回の感染情報レポートをもとに、各部署における迅速な対応とともに、委員会での、より根本的な対策を検討する。

６．感染症発生状況の報告に関する基本方針

感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、個人防護用具の使用など感染対策に常に努める。疾患及び病態等に応じて、感染経路別予防策を追加して実施する。集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合、報告を受けた感染制御医師が院内感染対策委員会に報告する。当該部門と協力して初期対応、感染拡大制御に努める。緊急を要する感染症で深刻な場合は病院長を本部長とする対策本部を設置し、緊急対策を講ずる。報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに池袋保健所に報告する。重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合には、速やかに平日昼間は池袋保健所　感染担当係（TEL03-3987-4182）・東京都福祉保健局医療安全課（TEL03-5320-4432）等に報告、夜間は“ひまわりTEL03-5272-0303”に報告対応について相談する。

７．指針の閲覧に関する基本方針

　本指針は患者、家族の方への感染対策への理解と協力を得るため、病院受付に掲示する。本指針は各部署に保管し、全職員が閲覧できる。

８．その他院内感染対策の推進に必要な基本方針

ＩＣＴによる定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策のための指針」に則した感染対策マニュアルを整備及び定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。委員会は院内感染対策マニュアルを作成し、職員に当院の院内感染対策を周知徹底するため、全職員は、院内ＬＡＮ上で閲覧、各部署保管のマニュアル等を閲覧し、マニュアルに基づいて感染対策を実施する。職員は感染対策上の疑義が解消できない場合は、委員会に意見を求めることができる。院内感染対策マニュアルを整備する等、感染対策推進のために必要な改善策を図ると共に、定期的に見直しを行う。平成24年4月より都立大塚病院と感染防止対策の連携し合同カンファレンスに年４回以上参加する。